■ 정선군 생활문화센터 설치 및 운영 조례〔별지 제2호서식〕

사용변경(취소)신청서(제5조제2항 관련)

신청인	주 소			우편번호 :
	단 체 명					전화	일 반( ) -
							휴대폰( ) -
	성 명 (대표자)					생년월일 (사업자)			-
사용시설
행 사 명
변경사항		구 분			변 경 전			변 경 후
		사용일시
		사용시설
		부대시설
변경사유 (취소사유)
「정선군 생활문화센터 설치 및 운영 조례」제5조 제2항에 따라 위와 같이 사용변경(취소)을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 정 선 아 리 랑 문 화 재 단 이 사 장 귀하